【西医诊断与鉴别诊断】

　〖诊断〗

　　1临床表现

　　（1）贫血：一般起病缓慢，贫血症状逐渐加重，表现为疲乏无力，心悸气短，皮肤粘膜苍白，由于无效造血，红细胞生存期短，病人亦可出现黄疸。贫血严重时可发生心力衰竭。血小板少者可有出血，白细胞少可有感染、发烧。

　　（2）消化系统改变：食欲减退，恶心呕吐，腹胀腹泻。部分患者有舌炎，舌呈鲜红色、烧灼痛，或有溃疡，舌乳头萎缩，舌面光滑，味觉迟钝。

　　（3）神经系统改变：缺乏维生素B12B₁₂者，初期全身乏力，手足呈对称性针刺或蚁行感，或手套、袜套症状，逐渐出现感觉减退，或双下肢软弱无力，甚至瘫痪，锥体征阳性等。还可出现嗜睡、狂躁、妄想、抑郁等脑部症状。

　　（4）其他症状：小儿患者，一般在2岁以下，可有发育迟缓、反应迟钝、嗜睡、烦躁不安、不规则发热、哭声如羊叫、肝肿大等。维生素B12B12缺乏使垂体黑色素细胞刺激素分泌增多，故可有皮肤色素沉着。

　　2实验室检查
 

（1）血象：红细胞数与血红蛋白量均减少，但两者不成比例，红细胞减少明显。血涂片示红细胞体积较大，形态异常，以大而卵圆形多见，另外尚有嗜多色性、含有嗜碱性色彩、卡波环或豪—周小体的巨大红细胞或巨幼红细胞，网织红细胞数多减少。红细胞指数计算：MCV＞95fl，MCHC＞30％。白细胞计数较低，出现中性粒细胞分叶过多如5～6叶，若血中5～6叶以上的中性分叶核细胞＞3％，提示早期巨幼细胞性贫血，严重时血小板可减少。

　 （2）骨髓象：骨髓有核细胞增生活跃，两系均有变化，以红系为著。

　　红系呈典型的巨幼红细胞增生，原巨幼红细胞和早巨幼红细胞可达幼红细胞的50％以上巨幼红细胞核浆发育不平衡，呈“幼核老浆”状态。晚幼红细胞核常偏位、畸形、易见豪一周小体。

　　粒系出现大而不正常的粒细胞，尤以中幼粒细胞改变最明显，亦有晚巨幼粒、巨杆状及巨分叶中性粒细胞。粒系巨幼样变为巨幼细胞贫血的早期表现。

　　巨核细胞系正常或可见到巨型巨核细胞，有核分时过多现象，并常断裂，颗粒巨核细胞及血小板生成减少。

　　（3）血清叶酸及维生素B12B₁₂。含量测定：放免法正常血清叶酸约6～12mg／ml，维生素B12B₁₂为150～800Pg／ml。缺乏者叶酸常＜3mg／ml，维生素B12B₁₂常＜100Pg／ml

　　（4）红细胞叶酸含量测定：红细胞叶酸量是反应组织内叶酸贮存的较好指标，其值低于100mg／ml时有诊断意义。

　　（5）同位素维生素B12吸收试验：可鉴别缺乏维生素B₁₂的原因。先给病人口服以57Co标记的维生素B12B₁₂0.5～2ug（溶于水100ml，空腹服），1～2h后再给维生素B12B₁₂100ug肌内注射，收集24h尿，用Schillig测定其放射性同位素量。正常24h内排出量为8％～10％以上，若＜7％则为吸收不良，恶性贫血在2％以下。如果吸收差，应重复试验，并同时口服内因子60mg，如排泄量转为正常，则肯定为内因子缺乏，恶性贫血诊断成立，如口服内因子后排泄量减少，则可能由其他原因导致维生素B₁₂吸收障碍。
 

　 （6）亚胺甲酰谷氨酸（FIGLU）排泄试验：给病人口服组氨酸15～20g，测定尿中FIGLU，正常人8h内排出1～17mg，或24h内排出9mg。组氨酸代谢中需要叶酸，若叶酸缺乏则组氨酸代谢受阻而排山大量中间代谢产物FIGLU，为试验阳性。

　  （7）叶酸治疗反应试验；试用小剂量叶酸(200ug，每天1次，肌内注射），若在10d内网织红细胞上升，血象好转，则考虑叶酸缺乏。

　　3诊断标准

　　（1）叶酸缺乏性巨幼细胞性贫血

　　A临床表现：有贫血症状，常伴有消化道症状，如食欲不振、恶心、腹泻及腹胀等。舌质红、乳头萎缩、表面光滑。

　B实验室检查：大细胞性贫血。MCV＞100fl，多数红细胞大卵圆形；白细胞和血小板亦常减少，中性粒细胞核分叶过多(5叶以上＞5％或6叶者＞1％)；骨髓明显增生，红系呈典型巨幼红细胞生成。巨幼红细胞＞10％。粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型变，特别是晚幼粒细胞改变明显，核质疏松肿胀，巨核细胞有核分叶过多、血小板生成障碍。也可进行以下特殊检查；血清叶酸测定（放射免疫法）＜6.91nmol／L（＜3ng／ml﹞；红细胞叶酸测定（放射免疫法）＜227nmol／L（＜100ng／ml﹞。

　　具备上述实验室检查中的特殊检查者，即可诊断为叶酸缺乏。这类患者可能同时具有临床表现的第二项。如加上贫血的临床表现及实验室检查第一及第三（或第二）项者，即可诊断为叶酸缺乏的巨幼细胞贫血。

　　（2）维生素B₁₂缺乏性巨幼细胞贫血

　　A临床表现：有贫血症状和消化道症状及舌痛、色红、乳头消失、表面光滑；也可有神经系统症状，如脊髓后侧束变性，表现为下肢对称性深部感觉及振动感消失。严重的可有平衡失调及步行障碍亦可同时出现周围神经病变及精神忧郁。儿童患者可表现为精神障碍和智力低下。

　　B．实验室检查：呈大细胞性贫血，MCV＞I00fl，红细胞呈大卵圆形；其白细胞和血小板亦常减少。中性粒细胞核分叶过多（5叶者＞5％或6叶者＞1％）。其骨髓呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细胞＞10％，粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型变。在特殊检查方面，如血清维生素B12测定（放射M法）＜74～103Pmol／L（＜100～140ng／ml ）红细胞叶酸测定（放射免疫法）＜227nmol／L（＜100ng／ml＝.

　　具备上述情殊检查者，诊断为维生素B₁₂缺乏，这种病人可能同时伴有临床表现的第二、第三项（或仅有第三项）。如加上贫血症状及实验室检查第一及第三（或第二）项，诊断为缺乏维生素B12的巨幼细胞贫血。

　　（二）鉴别论断

（1）非叶酸或维生素B12缺乏导致的骨髓巨幼样变，如红白血病、白血病、骨髓增生异常综合征、红血病、溶血性贫血、溶血危象、少数缺铁性贫血、维生素B2反应性巨幼细胞性贫血、维生素B12反应性巨幼细胞性贫血、维生素C缺乏、自身免疫性疾病（红斑狼疮、桥本甲状腺炎）、垂体机能减退、甲状腺机能减退、肝脏疾病等，亦可见到血液和骨髓的巨幼样变化，需注意鉴别。

　　（2）本病一般首先出现消化道症状，故应注意与胃病、慢性胃肠炎、幽门梗阻、肠结核等相鉴别。

　　（3）先天性巨幼细胞性贫血：较少见，其特点为血清叶酸或维生素B12正常。临床亦表现巨幼细胞性贫血，如先天性乳清酸尿症、先天性二氢叶酸还原酶缺陷症、异常转钴胺蛋白Ⅱ血症等。